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La psicoterapia convoca al psicoanálisis, por Gerardo Réquiz

La urgencia subjetiva, por Ricardo Seldes

Un gran progreso: política de salud mental en Colombia, por Isabel Cristina Medina

 

La psicoterapia convoca al psicoanálisis

Gerardo Réquiz

Los encuentros que realizan los psicoanalistas por lo general se enmarcan en sus respectivas corrientes. Esto es lo usual, pero cuando se reúnen analistas de todas las tendencias en una misma mesa, el evento toma características excepcionales. El 10 y 11 de junio se celebró en Caracas el Congreso Venezolano de Psicoanálisis subtitulado Perspectivas contemporáneas Freud, J ung y Lacan . La convocatoria no surgió de los analistas sino de una institución que agrupa a los psicoterapeutas del país, la Asociación Venezolana de Psicoterapia (AVEPSI).

Gracias a la iniciativa de AVEPSI, de la cual hay que destacar el empeño de su actual Presidente, Guillermo Garrido, psicoanalista de la ASOVEP , se reunieron por primera vez en el país analistas lacanianos representados por las Sedes de La NEL en Venezuela: Caracas (Declaración y Pronunciamiento), Maracaibo, La Delegación de Valencia y los Foros del Campo Freudiano; los analistas junguianos representados por AVPA, y los que se autodenominan freudianos -que agrupan el abanico de la relación de objeto- de la ASOVEP y la SPC que integran la IPA local.

El programa estuvo conformado de manera que, mientras algunos tratábamos de entender la relación del inconsciente con las cadenas de Prometeo, otros ponderaban los usos de su majestad la contratransferencia y unos cuantos trataban de comprender por qué los lacanianos la tienen cogida con el discurso capitalista. La clínica también figuró con una modalidad nueva para los presentes: comentarios a las presentaciones de casos desde las otras perspectivas analíticas representadas en el Congreso.

Muchos de los asistentes eran debutantes en los saberes extraños del lacanismo, para lo cual, hay que reconocerlo, los colegas lacanianos hicieron un esfuerzo notable de transmisión. El debate no reinó en las salas, la ocasión sirvió, más bien, para que cada orientación mostrara a las demás su marco de trabajo, sus diferencias y coincidencias. Fue un encuentro tranquilo en un ambiente de cordialidad y respeto a la diversidad.

El Congreso puso en evidencia que la frontera entre psicoanálisis y psicoterapia es preocupación casi exclusiva de los lacanianos, que no ahorraron esfuerzos para mostrar la diferencia que desalienta la ilusión de reducir el psicoanálisis a una terapéutica como las otras. Muchos han debido sorprenderse de las puntuaciones claramente formuladas sobre esta distinción en la que igualmente se mostraba en qué el psicoanálisis es terapéutico.

Al final del Congreso un sentimiento de entusiasmo contagiaba el ambiente. En el brindis de cierre que ofreció la Comisión Coordinadora a un grupo de representantes de cada orientación, el deseo de continuar con la serie animaba la conversación. Suscribimos la continuidad, falta ver que variante darle, y si la convocatoria debe venir de aquí en más de las instituciones analíticas interesadas.

El psicoanálisis convoca, eso se puso a prueba en esta ocasión. Más de 700 asistentes entre psicoanalistas, psicólogos, psiquiatras, y una mayoría de estudiantes de psicología llenaron las salas de trabajo. Cada agrupación analítica trajo su público como era lo esperado. El de la NEL, de acuerdo a la información que tenemos, no era el más numeroso. Un punto para la reflexión interna.

Es claro que el debate "psy" en Venezuela pasa por la realización de eventos como este Congreso. Venezuela atraviesa un momento político que empuja a la centralización, al control del estado, a la implantación de normas y regulaciones que bajan como líneas de acción a seguir en muchos ámbitos del quehacer público y privado ¿Podrán el psicoanálisis y las psicoterapias escapar a esta mirada reguladora?

Este Congreso Venezolano de Psicoanálisis ha mostrado que la diversidad a la hora de enfrentar el sufrimiento es una fortaleza del mundo "psy". Y para sostener esa diversidad la regulación externa a cada institución y la unificación mediante alguna regulación estatal o privada de la práctica no es el camino. Ello no beneficia al sujeto que sufre, ni tampoco a la psicoterapia, al psicoanálisis o a la preocupación por la salud mental de la población.

La urgencia subjetiva

Ricardo Seldes

Para decir algo sobre la urgencia subjetiva haré un brevísimo rodeo. El trauma hoy tiene buena prensa. Hay acontecimientos desgraciados, naturales o no, colectivos o individuales que son catalogados en forma automática como traumáticos.

No se espera conocer los efectos sobre sus actores, sino que se actúa de acuerdo a estadísticas que ponen a las personas, y su subjetividad en el campo de una curva de Gauss. A esos hechos luego se les otorga un sentido fijo, los sujetos son nombrados generalmente como víctimas o como sobrevivientes y se les propone inyectar un tratamiento tipo. Freud pensaba en el trauma como un hecho sin sentido para el sujeto, al que luego él mismo podría atribuirle uno, pasando previamente por un decir que le permitiera unir, construir alguna significación, propia, a lo sucedido. Cuando se descuenta que el acontecimiento es traumático, el Amo hoy lo inyecta de sentido y nos encontramos ante el paroxismo de la urgencia del Otro.

Imaginemos el horror que se podía provocar en los medios de difusión, cosa que no haríamos, si señaláramos lo que el psicoanálisis ha descubierto: que la reacción a una catástrofe depende de la estructura de cada uno.

Hablamos de la actualidad, o lo que se llama la sociedad de hoy, que es según Ulrich Beck una sociedad de riesgo. Esta calificación viene directamente de la economía y se aplica a valorar aquello que escapa a la cuantificación. Es riesgoso lo que no se puede medir con los medios que se disponen. El trauma es el culmen de lo que escapa a lo numeral, por ello es que cada vez más se lo quiere enlazar a funciones biológicas ligadas al miedo, o sus derivados como el terror, y dependientes de una zona precisa del cuerpo como la zona amigdalina. Desde la biología numerable, se pretende encontrar las dosificaciones químicas que compensen a los individuos para que accedan al estado de felicidad supuestamente buscado. Vemos en el cognitivismo su exponente más claro y en el hoy generalizado sindrome de stress post traumático su aplicación evidente.

De esta manera, paradojal, intento señalar que en cambio, cuando hablamos de urgencia subjetiva es el carácter singular el que se debe encontrar en la demanda de quien nos consulta y el goce que se capta a partir de ella.

P.A.U.S.A., Psicoanálisis aplicado a las urgencias subjetivas de la actualidad, es un centro asistencial, creado por la EOL y el ICBA, una institución sin fines de lucro que sale a la feria de las psicoterapias con una oferta diferente.

Nuestra propuesta es la de la atención en forma inmediata, sin listas de espera, los casos en los que la demanda es perentoria, cuando se presentifica para una persona el tiempo en el que algo en su vida se ha modificado profundamente, produciéndole un sufrimiento intolerable. El sujeto en crisis, el sujeto angustiado es aquel a quien va dirigida nuestra oferta.

Tenemos varias definiciones para dar sobre lo que consideramos la urgencia subjetiva, pero lo esencial es tomarla desde un posicionamiento tal como la que ha planteado Lacan. Mientras dure un rastro de lo que hemos instaurado, habrá psicoanalista para responder a ciertas urgencias subjetivas...

Nuestro dispositivo, que incluye un equipo compuesto por psicoanalistas y psiquiatras de la orientación lacaniana, se basa en la experiencia realizada en el Hospital de Lanús durante casi 3 años a finales de los 80. Inventamos un equipo de trabajo diurno, sin guardias, que propone tratar de inmediato, en forma breve, y en equipo, esas situaciones de crisis en donde la angustia es desbordante. Momentos en donde la acción sustituye al decir. La apuesta por una PAUSA en ese momento atemporal de prisa, implica la institución de un nuevo tiempo libidinal, cuya condición es que ese estado se dirija a uno, o a un equipo, y no a todo el mundo. Es una definición que señala una maniobra para dar cabida al deseo que se esconde por ejemplo, detrás de un acting out, y cuya relación al pasaje al acto, que es una manera de salir de la indeterminación subjetiva, es por todos conocida.

Las urgencias de hoy implican que los modos de gozar de los sujetos pueden ir en cortocircuito con el inconciente, es decir que no se precisa de él para gozar. También hay maneras que tienen los sujetos de aliviarse de su angustia de castración, las llamadas comunidades de goce, en donde se encuentra una identificación de reemplazo que alivia del vacío que implica la no escritura a nivel del inconciente acerca de la relación sexual. Sabemos como estas respuestas sustitutivas terminan fracasando y redoblan el sufrimiento subjetivo.

Proponemos entonces para las urgencias subjetivas de la actualidad un discurso distinto, que es el que ha inventado el psicoanálisis, una modalidad diferente de vérselas con el goce. El discurso analítico pone en cuestión el goce que procura el inconciente ya que éste segrega permanentemente sentidos. En eso el inconciente es estructuralmente homólogo al Amo. El psicoanálisis propone su reverso, que el sujeto pueda producir sus propios significantes amo, que pueda confrontarse a la causa de su padecimiento, que en ese padecimiento hay goce, sin desconocer que en esta nueva oferta hay también un modo de gozar.

No solamente lo tenemos en cuenta sino que hacemos de él un problema, es un capítulo interesante en la formación del analista y se ve en las diferentes maneras de abordar la subjetividad del terapeuta, según las diversas líneas psicoanalíticas de las que se trate.

El psicoanálisis puede aplicarse a aquellas urgencias en las que el sujeto no puede sostener aún una demanda, porque está más en la dimensión del hacer que del decir. Ofrecerle una asistencia inmediata le da la posibilidad de captar, con las variables que trae, aquello que lo ha sumido en la desesperación, lo ha dejado perplejo, agobiado e incluso descorazonado. Si una demanda puede articularse, habrá lugar para una nueva decisión.

Podemos definir a un sujeto angustiado como aquel que no tiene o ha perdido su deseo, por el poder intimidatorio de este afecto. La angustia implica por estructura al achatamiento del deseo de saber. Es incompatible con la adquisición de un saber nuevo, al mismo tiempo que señala la realización de la certidumbre subjetiva por la vía del sufrimiento. Es la vía inversa de la certidumbre anticipada que abre las pistas del acto, como ha planteado Francois Leguil es la certidumbre pesimista y contemplativa de lo peor.

Atender a la urgencia subjetiva no implica que ante la irrupción de lo real, cuando lo soportable deviene imposible de soportar, se trate de taponarlo ni con acciones pseudo-reparatorias ni con una terapia palabrera, ni que cualquier traumatismo se deba disolver de inmediato para retornar al punto de partida. Si sólo se le otorga confianza al sentido, y la intención es evacuar lo real, las consecuencias para el sujeto que no puede responsabilizarse por su condición de tal, es un reforzamiento de su inermidad e incluso un redoblamiento de su posición de objeto de goce. Más el retorno de un Uno cada vez más cruel. La inclusión de la dimensión de la transferencia, en especial en este dispositivo de a muchos, es darle a alguien la opción del deseo, y esto comienza por el hecho de que el sujeto pueda abrirse a la revelación de que el sentido no está en juego para hacer de su demanda algo efectivo. Es también el modo de abrirlo al descubrimiento de lo que se puede esperar de él.

La más impresionante de las contraindicaciones, inclusive en la Urgencia Subjetiva, es el hecho de poder captar a tiempo cuando el ejercicio terapéutico de la palabra no hace bien, fundamentalmente cuando se charla para despreciar la peste que implica el inconciente. Para nosotros, que no pretendemos curar de la urgencia a nadie, el mejor signo de un cambio, es cuando captamos que el sujeto puede enfermar del inconciente en tanto se trata de la manera en la que un pasaje al acto pueda transformarse en un acto fallido.

Proponemos entonces para comenzar con el trabajo sobre la urgencia subjetiva, adoptar las palabras de Sócrates a un discípulo taciturno: loquere te videam, Habla si quieres que te conozca.

Un gran progreso: política de salud mental en Colombia

Isabel Cristina Medina

En Ornicar? Digital # 226 aparece un artículo de J.A Miller: " Las buenas noticias del progreso ", plantea allí como algo novedoso en el ámbito de la salud el "imperativo epistémico y económico", donde la economía entra de lleno en el hacer clínico en el que introduce como parámetro el costo financiero. Bajo este paradigma la escencia es el utilitarismo, de tal manera que la relación costo-beneficio se mide en función de lo útil: "La esencia del utilitarismo cuando todos los significantes amos han desaparecido, el que queda es el de lo útil: es necesario que algo sirva". Es decir, frente a la inexistencia del Otro, queda lo útil y la "relación entre el medio y el fin desemboca en la relación coste-beneficio".

Esta novedad, es un hecho que se manifiesta en la Política Nacional y Distrital de Salud Mental en Colombia, y que responde a la Política de la OMS para el año 2004: Invertir en Salud Mental.

En el marco de la Constitución Nacional Colombiana, la salud se ubica como un derecho social donde se inscriben aspectos políticos y civiles, a fin de garantizar la vida y ésta tiene la condición de dignidad. En este contexto la salud mental tiende al respeto de los eventuales pacientes y desarrolla actividades de conservación y fomento de la misma, donde el diagnóstico, la rehabilitación y la reinserción están presentes.

La Política Nacional de Salud Mental, acogida mediante resolución 2358 del 23 de junio de 1998, plantea que a partir del acelerado desarrollo urbano, se han producido cambios en el ecosistema físico y ha surgido un ecosistema de información, lo que trae la confrontación de valores culturales y en este sentido se producen crisis, que conducen a los cambios de los códigos comportamentales, y dada la intolerancia que nos caracteriza, la violencia se ha convertido en el mayor problema de la salud pública. Esto genera no sólo pérdidas de años de vida de la población económicamente activa, sino que por cada día de vida productiva, se pierde otro día de vida productiva de familiares y allegados. En este sentido los programas a desarrollar deben de ser creativos y científicamente probados a partir de los conocimientos de la fisiología general, de la psicología y con modelos y tecnologías de prevención.

Así, la política que se plantea debe de ser de concertación y participación, garante de los derechos individuales, generosa en sus efectos de acción transformadora y tendiente a la búsqueda del bienestar general. Se toma como referente para la intervención los datos del Banco Mundial (1): "Las enfermedades mentales representan cada vez un mayor protagonismo con respecto a la carga de enfermedad representada en discapacidad y muerte".

Lo anterior en primer lugar da cuenta del Estado Contable, (2): "quien es el verdadero trabajador que, como el mercado, jamás debe de dormir. Sólo es la mano visible que duplica la mano invisible del mercado sin impedirle funcionar. Cuenta y el asunto está claro, se extiende por todas partes: La salud pública es la Némesis de todos los estados modernos en paz"; y pienso que se puede agregar a esta cita de Laurent, y en guerra también.

Como segundo aspecto, permite ver la orientación que el Gobierno Nacional ha tomado de la Política de Salud Mental de la OMS, donde en un análisis de la "Carga económica de los trastornos mentales" (3), ubica la forma de como los impactos económicos de la enfermedad mental se expresan en la disminución del ingreso personal y de los cuidadores, lo que incide en la economía nacional, así hay costos de atención, de productividad, y otros, donde hace presencia la angustia, el aislamiento y el sufrimiento del paciente, a lo cual se le añade el valor del tiempo de los cuidadores. De esta manera, la "Inversión en Salud Mental" no es de carácter social, o sea de servicio y de derecho, sino que es una inversión financiera, es decir a partir del valor del tiempo productivo.

En tercer lugar, aclara la orientación del Estudio Nacional de Salud Mental (informe preliminar) del año 2003 (4), el cual se centra en el análisis de la discapacidad, la severidad de sus limitaciones, el impacto emocional en la familia y la limitación para actividades productivas, debidas a su presencia.

¿Cuáles son los factores de riesgo del problema mental, con base en la Política Nacional?

"La desintegración familiar, sin figura paterna, donde la figura materna es con quien los hijos frecuentemente entablan vínculos de comunicación. En el aspecto sociocultural la falta de confianza en la autoridad, especialmente en las fuerzas de policía y en los políticos, a lo que se suma la ineficiencia e ineficacia del sistema judicial". (5) He aquí cómo la salud mental tiene que ver con el orden público (6), y a su vez la vida digna, la concertación y la participación - aspectos que resalta la Constitución y que se retoman en la Política Nacional de Salud Mental -, tienen que ver con este mismo orden.

¿Qué tipo de intervención clínica se promueve y hacia donde se orienta la prevención?

En el caso de urgencia psiquiátrica, "en primer lugar está la medicación; posteriormente se hace necesaria la atención rápida de un trabajador primario en salud, (capacitado más no especializado)...para evitar que estos pacientes sean remitidos desde el principio a un trabajador especializado en psiquiatría. Se ha comprobado que el tratamiento así aplicado es inocuo, a la vez que económico." (7) Los trastornos crónicos, "deben de tratarse en el seno de la comunidad por medio de una medicación de sostén de bajo costo." (8) En las conductas adictivas, "el trabajador debe estar en capacidad de comprender que su obligación consiste en explicar y defender la legislación que regula el consumo." (9)

De tal forma, como lo plantea Miller en las Buenas noticias del progreso : La entrada del cálculo económico, le dice a la clínica lo que dijo Tartufo: "Te toca a ti salir del paso"; o en su defecto, la ley hace su presencia, donde se da lugar a preguntarse ¿Será ésta la forma como se modifican los factores socioculturales que la política enuncia a saber, falta de credibilidad en la policía y los políticos, la violencia que nos caracteriza?

La OMS también plantea que hay costos para el paciente, donde la angustia, el aislamiento y el sufrimiento están presentes ¿Cómo los asume esta política?

Se crea el PAB, (10) que está a cargo de las alcaldías municipales y de los municipios. Así, la Política Distrital de Santafé de Bogotá del año 2000-2002, plantea: "El sector de los servicios de salud mental necesita moverse cada vez más en dirección de la promoción, más allá de proveer servicios clínicos y curativos" (11); por lo cual orienta su atención hacia la salud mental comunitaria, aspecto bien recibido por algunos trabajadores de la salud mental puesto que trasciende la práctica clínica tradicional, bien sea en el ámbito público o en el privado, bajo los términos de costo-eficiencia, costo-eficacia y costo-efectividad.

¿En qué consiste este trascender la práctica clínica? "Permite un primer nivel de contacto con la población. Se enfoca a desarrollar habilidades o competencias en grupos específicos, con el objeto de lograr cambios en actitudes, conocimientos y prácticas, mediante actividades de información, educación y comunicación. Los planteamientos de la Política Distrital tienen como objetivos, promover la salud, fomentando una cultura de la salud mental, mediante actuaciones con individuos, grupos y comunidades; prevenir la aparición de la enfermedad mental y reorientar la calidad de la prestación de servicios" (12)

En este sentido las actividades propuestas en la Política Distrital para el área de promoción, son del orden de la sensibilización e información, con énfasis en habilidades sociales, estrategias de afrontamiento (resiliencia), fortalecimiento de autoesquemas, deberes y derechos en salud; comunicación masiva ó capacitación a grupos poblacionales de trabajadores, escolares y otros donde se divulga habilidades para afrontar adversidades y habilidades para la vida a través de la radio ó de la T.V.; fortalecimiento de la red del buen trato, de participación comunitaria, articuladas con las acciones de las ESE (13).

Con relación a la prevención, las actividades giran en torno a la identificación y caracterización de grupos vulnerables, así se tiende a conformar en las escuelas redes de apoyo para modificar los contextos familiares, escolares y comunitarios; realización de espacios de reflexión con los medios de comunicación masiva sobre el uso responsable de estos en la difusión de eventos de salud mental, y otras con el mismo carácter comunitario.

Si bien lo anterior da cuenta de una amplia cobertura a bajos costos, siendo este el imperativo económico; también muestra el imperativo epistémico, como lo plantea Miller en el artículo de Ornicar?: "Se trata de hacer de los colectivos sujetos autónomos, definidos como sujetos responsables en el sentido de que se comprometen a aplicar una tarea y son capaces de responder por estas enseñanzas. De tal forma ser responsable es ser capaz de responder ante Otro... Otro que exige, no sólo que se haga, que se opere, que se actúe, sino que se le demuestre".

A su vez da cuenta del "modo inédito de la identificación" (14), donde la identidad del colectivo se lleva a cabo por medio del saber homogéneo. Si el agente del discurso es el saber, o sea el discurso universitario, y este es una prolongación del discurso del amo, entonces la burocracia que obedece a un imperativo: saber más. Dice Miller: "El saber homogéneo es un sueño burocrático, un sueño carcomido en su efectividad, o sea por el empobrecimiento inmediato y el caos..." El producto del discurso universitario es el sujeto dividido, podemos entonces llamarlo, un sujeto en caos.

Con lo anterior se hace necesario preguntarse ¿Si al sujeto se responde con lo comunitario, entonces la angustia, el aislamiento y el sufrimiento del paciente, no dan cuenta más bien del caos?, ¿No es lo anterior un factor del que dan cuenta los síntomas contemporáneos?

A partir de los "Servicios y modelos de tratamiento y rehabilitación" que promulga la Política Distrital de Salud Mental, donde se da lugar "a promover la divulgación de la oferta de servicios para entidades gubernamentales y no gubernamentales, las cuales pueden estar en un directorio en el área de prevención y tratamiento" (15); se abre el camino para dar cuenta de la eficacia y eficiencia del psicoanálisis, con la creación de una red asistencial. De esta forma se hace presencia dentro de las políticas de salud del Estado colombiano, y se posibilita que el psicoanálisis siga existiendo y teniendo vigencia al dar respuesta frente a la angustia, el aislamiento y el sufrimiento -como lo enuncia la OMS- ; demostrando a su vez que no es un tratamiento individual de altos costos, sino que produce efectos terapéuticos muchas veces en corto tiempo, a partir de la su forma de intervención siempre novedosa.

Bibliografía

Miller, Jacques-Alain: Las buenas noticias del progreso. En Ornicar? Digital # 226. Lista AMP-UQBAR.

_______________ : Patología de la Ética. En Elucidación de Lacan. Paidós. Argentina.1998.

Ministerio de Salud: Política Nacional de Salud Mental. Diario Oficial. Julio 18 de 1998.

Ministerio de la Protección Social: Panorama Nacional de la Salud y la Enfermedad Mental en Colombia- Informe Preliminar- Estudio Nacional de Salud Mental. 2003. Realizado por el Dr. Luis Carlos Gómez y el Dr. José Posada.

Laurent, Eric: Estado, sociedad y psicoanálisis. En Psicoanálisis y Salud mental. Tres Haches. Argentina. 2000.

Secretaría Distrital de Salud de Bogotá: Política Distrital de Salud Mental. 2000-2002.

Organización Mundial de la Salud: Invertir en Salud Mental. Suiza. 2004.

Revista Colombiana de Psiquiatría: Ley 100 y Psiquiatría. Suplemento # 1. Volumen XXXII. 2003.

 

Notas

1.- WHO/Word Bank. The global burden of disease.1996. En Política Nacional de Salud Mental.

2.- Laurent, Eric: Estado, sociedad y psicoanálisis. En Psicoanálisis y Salud Mental. Pág. 94

3.- OMS. Invertir en salud mental. Pág. 14.

4.- Gómez Serrano y Posada Villa. Panorama nacional de la salud y la enfermedad mental en Colombia. Informe preliminar. 2003.

5.- Política Nacional de Salud mental. Pág. 18

6.- Miller: Patología de la ética. En Elucidación de Lacan . Pág. 342

7.- Política Nacional de Salud Mental. Pág.41.

8.- Ibídem. Pág.42.

9.- Ibídem. Pág.43.

10.- PAB: Plan de Atención Básico, enmarcado en la prevención y promoción de salud.

11.- Política Distrital de Salud Mental. Pág. 6.

12.- Rúa, Luz Helena: Aciones de Promoción y Prevención en Salud Mental: Una experiencia desde el plan de Atención Básica en Bogotá, 2002-2003. En Revista Colombiana de Psiquiatría. Pág.. 42 y 43.

13.- ESE: Empresas Sociales del Estado. Anteriormente eran los hospitales subsidiados por el Estado, actualmente en su calidad de empresas deben de autofinanciarse.

14.- Miller, J.A.: Las buenas noticias del progreso. En Ornicar? Digital # 226.

15.- Política Distrital de Salud Mental. Pág. 36.

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